| 予約内容 |
| 予約日 |
2018/02/14 |
| * 新規・２回目以降 |
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| 所属する健康保険組合名 |
（例：○○○○健康保険組合など） |
| * コース選択 |
／37,900円
／150,500円
／111,900円
／122,600円
／84,000円
／65,900円
※抗加齢ドックと人間ドックを併用する方は、胃部検査は胃部内視鏡検査（オプション検査5,000円＋消費税）の選択をお願いします。胃X線検査（基本項目）は同日にはできませんが、希望される方は、問い合わせ先までご連絡ください。
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| オプション |
※コースによっては、選択出来ないオプション検査があります。
／5,000円
／25,000円
／30,000円
／10,000円
／10,000円
／6,200円
（乳房マンモグラフィー検査・乳腺超音波検査と合わせて選択のみ）※女性のみ／1,000円
※女性のみ／6,000円
※女性のみ／3,600円
※女性のみ／3,000円
／4,500円
／4,000円
／4,600円
／5,000円
／25,000円
／5,000円
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| お客様情報 |
| * 氏名 |
（例：山田 太郎） |
| * 氏名のフリガナ |
（例：ヤマダ タロウ） |
| * 生年月日 |
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| * 性別 |
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| * 電話番号（日中連絡先） |
（例：03-0000-0000） |
| * 住所 |
（例：〒000-0000 東京都渋谷区代々木1-2-5） |
| * E-mail |
（ご確認用に同じメールアドレスをご入力ください）
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| 料金 |
| 料金 |
円
※抗加齢ドック（コンパクトコース除く）２回目以降の方は、10,000円割引します。
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| その他 |
| 備考・コメント |
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